مزایای بیمه درمان تکمیلی گروهی

امروزه در شرکت‌ها و سازمان‌ها به منظور حفظ سلامتی کارکنان و کاهش هزینه‌های درمانی، استفاده از بیمه درمان گروهی یا بیمه تکمیلی گروهی امری ضروری تلقی می‌شود. شرکت‌های بیمه نیز با توجه به نیاز شرکت‌ها و سازمان‌ها به ارائه خدمات بیمه درمان تکمیلی به صورت گروهی و پوشش گسترده، خدماتی تحت عنوان بیمه تکمیلی گروهی ارائه می‌کنند.

بیمه پایه چه تاثیری در بیمه تکمیلی دارد؟

داشتن بیمه پایه در بیمه نامه‌های تکمیلی در دو جهت می‌تواند در ارائه خدمات موثر باشد:

1. بیشتر شرکت‌های بیمه برای ارائه بیمه درمان تکمیلی گروهی لیست تامین اجتماعی را برای عضویت کارکنان درخواست می‌کنند که باید ۷۰ درصد افراد متقاضی ثبت نام در بیمه درمان تکمیلی گروهی باید در لیست تامین اجتماعی باشند.
2. از لحاظ پرداخت خسارت هم، بخشی از هزینه درمانی اتفاق افتاده را بیمه پایه جبران می‌کند.

فرانشیز بیمه درمان تکمیلی گروهی چقدر است؟

فرانشیز در بیمه‌های درمان گروهی یکی  از موضوعاتی است که در زمان استعلام قیمت همواره مورد توجه بیمه گذاران می‌باشد. چراکه بیمه گذاران ترجیح می‌دهند بیمه‌نامه‌ای داشته باشند که فرانشیز نداشته باشد و یا فرانشیز بسیار اندکی داشته باشد. میزان فرانشیز بیمه‌های درمان گروهی با توجه به شرایط قرارداد می‌تواند بین ۵ تا ۳۰ درصد باشد.

شرکت‌های بیمه معمولا برای گروه های با تعداد اعضای بالا، طرح‌های بیمه درمان بدون فرانشیز ارائه می‌کنند. این نکته را فراموش نکنید که ممکن است میزان فرانشیز در یک قرارداد، برای پوشش‌های مختلف متفاوت باشد. مثلا فرانشیز برای ویزیت و دارو ۲۰ درصد و برای هزینه دندون پزشکی ۳۰ درصد باشد.

پرداخت خسارت بیمه درمان گروهی

• بیمه شده می‌تواند به انتخاب خود به هر یک از بیمارستان‌های داخل کشور مراجعه کرده و صورتحساب مرکز درمانی به همراه دستور پزشک که علت بیماری و شرح معالجات در آن درج شده را به شرکت بیمه ارائه دهد. شرکت بیمه با توجه به تعهدات درج شده در قرار داد و بر اساس تعرفه درمانی وزارت بهداشت و درمان خسارت را پرداخت می‌کند.
• اگر بیمه شده از مزایای شرکت بیمه درمان تکمیلی اول خود استفاده کند، مابه التفاوت خسارت را پس از انجام کارشناسی خسارت و متناسب با تعرفه مورد عمل اصل همترازی تا سقف تعهدات شرکت بیمه‌گر، بدون کسر فرانشیز قابل پرداخت خواهد بود، به شرط این که مجموع هزینه‌های پرداختی بیمه‌گر اول  و این بیمه تکمیلی از ۱۰۰ درصد هزینه‌های مورد تعهد تجاوز نکند.
• اگر بیمه شده در فرآیند درمان با معرفی نامه به یکی از مراکز درمانی  طرف قرارداد مراجعه کند، نیازی به پرداخت هزینه نداشته و میزان خسارت از سقف تعهداتش کسر خواهد شد.
• اگر بیمه شده به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد شرکت بیمه مراجعه نماید هزینه‌های مربوطه بر اساس بالاترین تعرفه مندرج در قرارداد بیمه‌گر با مراکز درمانی هم درجه محاسبه و پرداخت خواهد شد.
• در پرداخت هزینه‌های مربوط به بستری بیمه شده موظف است حداکثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستری شدن هر یک از بیمه‌شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص، مراتب را به شرکت بیمه ارائه نماید.
• بیمه‌گذار و بیمه شده موظف هستند حداکثر تا مدت ۵ روز از زمان بستری شدن هر یک بیمه شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص، مراتب را به شرکت بیمه اعلام نمایند.
• مهلت پرداخت خسارت در بیمه درمان  گروهی
• شرکت‌های بیمه معمولا، باید حداکثر ظرف مدت پانزده روز کاری پس از تاریخ تکمیل مدارک دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به وسیله آن‌ها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد، خسارت را پرداخت کند.
• در مورد هزینه‌های ویزیت دارو و دندانپزشکی به علت محاسبه توسط کارشناسان مربوطه، تاریخ پرداخت خسارت‌های مذکور حداکثر تا ۳۵ روز کاری می‌باشد.
• حداکثر زمان قابل قبول در خصوص پذیرش اصل اسناد و مدارک پزشکی بیمه شدگان به صورت مستقیم مدت ۹۰ روز از تاریخ ترخیص از بیمارستان و یا انجام هزینه های مربوطه توسط بیمه شده می‌باشد. بدیهی است شرکت بیمه برای هزینه‌های درمانی که خارج از مدت زمان تعیین شده به شرکت تحویل داده شوند  تعهدی نخواهد داشت.
• بیمه گذار بیمه درمان گروهی باید صورت هزینه‌های پاراکلینیکی را حداکثر ظرف مدت ۳ ماه و بیمارستانی را حداکثر ظرف مدت ۴ ماه پس از تاریخ تنظیم صورت حساب به شرکت بیمه تحویل نماید. بعد از گذشت این زمان شرکت بیمه تعهدی برای پرداخت خسارت‌ها نخواهد داشت.

استثنائات بیمه‌های درمان گروهی

تقریبا در بیمه درمان تکمیلی همه شرکت‌های بیمه‌ای موارد زیر از استثنائات بیمه نامه‌های درمان گروهی بوده و اگر خسارتی برای هر یک از موارد گفته شده اتفاق بیافتد شرکت بیمه خسارتی را به فرد بیمه شده پرداخت نمی‌کند.

• تمامی عمل‌های جراحی که به منظور زیبایی انجام می‌شوند، مگر آنکه به علت وقوع حادثه باشد.
• عیوب مادرزادی مگر مواردی که طبق تشخیص پزشک معالج  و تایید پزشک معتمد شرکت بیمه رفع این عیب جنبه درمانی داشته باشد.
• ترک اعتیاد
• خودکشی و سار خسارات ناشی از اعمال مجرمانه فرد بیمه شده
• خسارت‌هایی از قبیل سیل، زلزله و آتشفشان
• جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات قضایی و انتظامی و عملیات خرابکارانه با تایید مقامات ذی‌صلاح
• انفجارات هسته ای
• هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری که به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد شرکت بیمه
• هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معتمد شرکت بیمه
• جنون
• جراحی لثه
• همه لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند مگر به نظر پزشک معتمد شرکت بیمه
• جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد
• هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی
• رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد شرکت بیمه درجه نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه آستیگمات) کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
• تمامی هزینه‌های درمانی و پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی اعلام نشده باشد.

شرایط دریافت بیمه درمان تکمیلی گروهی

برای دریافت بیمه درمان تکمیلی وجود بیمه پایه مانند بیمه خدمات درمانی و تأمین اجتماعی و ارائه لیست بیمه الزامی است. علاوه بر این از لحاظ سنی محدودیت‌هایی وجود دارد. افراد ۶۰ تا ۷۰ سال با ۵۰ درصد افزایش حق بیمه و از ۷۰ تا ۸۰ سال با ۱۰۰ درصد افزایش بیمه رو به رو می‌شوند. این بیمه نامه به افراد بالای ۸۰ سال تعلق نمی‌گیرد.

چه کسانی می‌توانند از بیمه درمان گروهی استفاده کنند؟

توجه به اهمیت بالای  بیمه درمان تکمیلی در جبران هزینه‌‌های درمانی، اکثر سازمان‌ها، مؤسسات، شرکت‌‌های خصوصی و دولتی، کارمندان خود و افراد تحت تکفل‌شان را تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار‌‌ می‌دهند. در این بیمه هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی و سایر پوشش‌های اضافی درمانی، بر اساس شرایط بیمه نامه تحت پوشش قرار خواهد گرفت.

در گذشته فقط شرکت‌ها یا کارگاه‌های بالای ۵۰ نفر (کارکنان + اعضای خانواده آن‌ها) تحت پوشش بیمه تکمیل گروهی قرار می‌گرفتند. اما با تصویب قانون جدید شرکت‌های بیمه‌ای می‌توانند به گروه‌های زیر ۵۰ نفر نیز خدمات بیمه درمان گروهی را ارائه کنند. شرکت‌های بیمه اندکی بیمه تکمیلی گروهی برای افراد کمتر از ۵۰ نفر ارائه می‌کنند.

مزایای بیمه تکمیلی شرکتی برای کارکنان

بیمه‌نامه‌های درمان گروهی با توجه به تعداد افراد تحت پوشش، تعهدات و پوشش‌های متنوعی را ارائه می‌کنند.

• امکان ارائه بیمه درمان برای واحدهای کوچک صنعتی و خدماتی
• استفاده از دو طرح مختلف برای سازمان‌های بالای ۵۰ نفر
• صدور معرفی‌نامه آنلاین بدون محدودیت زمانی و ارائه خدمات ۲۴ ساعته
• طرف‌قرارداد با بیش از ۲۵۰۰ مرکز درمانی طرف قرارداد در سراسر ‌کشور
• امکان پرداخت اقساطی حق‌بیمه
• برخورداری از خدمات و پوشش‌های گسترده حتی با تعداد افراد کمتر از ۵۰ نفر

همین موضوع باعث شده تا بیمه درمان گروهی در کنار بیمه درمان تکمیلی خانواده به یکی از محبوب‌ترین و مهم‌ترین خدمات بیمه‌ای تبدیل شود. قیمت مناسب و خدمات بسیار گسترده از مهم‌ترین مزایای استفاده از بیمه درمان تکمیلی گروهی برای کارکنان شرکت‌ها است.

منظور از تعهدات در بیمه درمان گروهی چیست؟ معرفی پوشش‌های بیمه تکمیلی گروهی

اصلی‌ترین خدمات تحت پوشش بیمه درمان گروهی شامل خدمات بستری، جراحی عمومی و تخصصی، خدمات پاراکلینیکی مانند سونوگرافی، آندوسکوپی، ام آر آی، تست ورزش، نوار قلب و مغز، هزینه‌های جراحی سرپایی، آمبولانس، رفع عیوب انکساری دو چشم، زایمان و هزینه‌های آزمایشگاهی می‌شود. در واقع با استفاده از بیمه درمان گروهی از پوشش‌های گسترده‌ای بهره مند می‌شوید و بخش زیادی از هزینه‌های درمانی شما کاهش پیدا خواهد کرد. علاوه بر این شرکت‌ها می‌توانند پوشش پرکاربرد دندان پزشکی را نیز به موارد تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی اضافه کنند.

بیمه‌نامه‌های درمان گروهی با توجه به تعداد افراد تحت پوشش، تعهدات و پوشش‌های متنوعی را ارائه می‌کنند. همه افرادی که این بیمه نامه را به صورت گروهی انجام می‌دهند می‌توانند از مزایای زیر استفاده نمایند:

• داشتن پوشش‌های مختلف بیمه‌ای با سقف‌های متفاوت
• امکان ارائه خدمات و پوشش‌های مختلف بیمه‌ای بدون سقف برای گروه‌های با تعداد بالا
• پرداخت حق بیمه به صورت اقساط ماه به ماه و به صورت کسر از حقوق
• بیمه گذار می‌تواند همسر و فرزندان و سایر افراد تحت تکفل خود را تحت پوشش قرار دهد. البته برای فرزندان پسر حداکثر تا سن ۲۲ سالگی و با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل و برای دانشجویان پزشکی پسر تا سن ۲۶ سالگی تمام با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل و فرزندان دختر تا زمان ازدواج می‌توانند تحت پوشش تکمیلی قرار می‌گیرند.
• بیمه درمان گروهی برای شرکت‌ها و سازمان هایی که کمتر از ۵۰ نفر هستند نیز می‌توانید از طریق سامانه بیمه تایم اقدام به خرید بیمه تکمیلی گروهی نمایید.

شرایط بیمه تکمیلی گروهی

شرکت‌ها و سازمان‌هایی که بیمه‌نامه‌های درمان را به صورت گروهی ارائه می‌کنند با توجه به شرایط زیر می‌توانند از پوشش‌های بیمه نامه خود استفاده نمایند:

• بیمه شدگان بیمه‌نامه‌های گروهی شامل ۷۰درصد کسانی هستند که مشخصات آنان در لیست بیمه تامین اجتماعی کارکنان بیمه گذار درج شده باشد.
• در بیمه تکمیلی گروهی منظور از اعضای خانواده بیمه شده، همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه‌ شدگان اصلی می باشد.
• بیمه شدگان اصلی بیمه درمان گروهی شامل کلیه کارکنان شاغل (رسمی- قراردادی-پیمانی) به همراه کلیه افراد تحت تکفل و پدر و مادر آنان که فرم پیشنهاد درمان را تکمیل و همزمان یا حداکثر تا دو هفته پس از شروع قرارداد در اختیار بیمه گر قرار دهند.
• سن بیمه شدگان می‌تواند از بدو تولد تا سن ۶۰ سال باشد، بیمه شدگان ۶۰ سال تا ۷۰ سال تمام را با ۵۰% افزایش حق بیمه و افراد بالای ۷۰ سال تا ۸۰ سال را با ۱۰۰ درصد افزایش حق بیمه تحت پوشش قرار می‌دهد.
• سقف پوشش‌ها و حق بیمه، بیمه نامه‌های درمان گروهی بر اساس تعداد افراد متقاضی و طرح‌های درمانی مورد درخواست ارائه می‌شود.
• پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی گروهی
• جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گاماناپف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان‌ها و مراکز جراحی محدود و Day Care.
• جبران اعمال جراحی تخصصی شامل جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی نخاع ، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان
• جبران هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
• جبران هزینه‌های درمانی نازایی و ناباروری
• جبران هزینه‌های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم(نظیر عمل لیزیک ، لازک و …)
• جبران هزینه‌های پاراکلینیکی(تشخیص درمانی) شامل: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سی‌تی اسکن، انواع آندوسکوپی، ام‌.آ‌ر.‌آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفس(اسپیرومتری-PFT) نوار عضله(EMG)، نوار عصب(NCV)، نوار مغز(EEG)، نوار مثانه،(سیستومتری یا سیستوگرم)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم و اعمال مجاز سرپائی شامل شکستگی و در رفتگی، گچگیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی‌، تخلیه کیست و لیزر درمانی.
• جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی
• جبران هزینه‌های ویزیت و دارو
• جبران هزینه‌های دندانپزشکی
• جبران هزینه خرید سمعک
• جبران هزینه عینک و لنز تماس طبی
• جبران هزینه تهیه اعضاء طبیعی بدن
• جبران هزینه آروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی مورد نیاز باشد
• جبران هزینه تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان
• جبران هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال در بیمارستان
• هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشک

دوره انتظار بیمه درمان تکمیلی گروهی

دوره انتظار مدت زمانی است که در طول آن شرکت بیمه گر تعهدی به جبران خسارت پیش آمده ندارد. معمولا شرکت‌های بیمه برای بستری و جراحی و زایمان دوره انتظار در نظر می‌گیرند. در بیشتر شرکت‌های بیمه میزان دوره انتظار پوشش زایمان برای گروه‌های زیر ۲۵۰ نفر ۹ ماه و از ۲۵۰ نفر تا ۱۰۰۰ نفر ۶ ماه و برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر بدون دوره انتظار می‌باشد.

نکته: برای گروه‌های زیر ۱۰۰۰ نفر در صورتیکه بیمه شدگان سابقه پوشش بیمه‌ای بدون وقفه داشته باشند دوران انتظار اعمال نمی‌گردد. البته برای استفاده از این موضوع لیست تایید شده از شرکت بیمه قبلی الزامیست.

دوره انتظار پوشش بیماری‌های مزمن ۳ ماه است. بیماری‌های مزمن در بیمه‌های درمان تکمیلی که نیاز به دوره انتظار ۳ ماه برای استفاده از پوشش دارند عبارتند از: کاتاراکت، استرابیسم، پولیپ و انحراف بینی، جراحی سینوس، لوزه، جراحی آنژیوپلاستی قلب، عمل قلب باز، نارسائی مزمن کلیه، دیسک ستون فقرات، پروستات، واریکوسل، میومکتومی هیسترکتومی، سیتوسل، رکتوسل، آنتروسل.